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お名前(漢字)
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預かり可能対象
*
乳飲み子(犬)
乳飲み子(猫)
子犬
子猫
成犬
成猫
※成犬の場合:体重
体重何キロぐらいまで可能か、または小型、中型、大型など
※乳飲み子の場合:授乳経験はありますか
*
ある
ない
自身はないが家族が経験あり
犬猫のお留守番の時間
*
ほぼなし、平均2時間程度、平日8時間・週末はなし、長くて8時間(週2回)など
現在飼われている動物、ワクチンと不妊手術
例・犬、コーギー、オス、ワクチン済み、去勢済み、1歳
問題行動について
トイレミス:許容
トイレミス:不可
いたずら:許容
いたずら:不可
なつかない:許容
なつかない:不可
吠え声がうるさい:許容
吠え声がうるさい:不可
住所
*
電話番号
*
できれば携帯電話の番号、または固定電話と携帯電話の両方をお願いします
メールアドレス
*
(確認用)
※携帯電話のアドレスは返信が届かない場合があります。PCのアドレスか、事前にinfo@capinew.jpからの受信設定をお願いします。
性別
*
男
女
年代
*
20代
30代
40代
50代
60代
70代
※未成年の方、学生の方は保護者の方がお申し込み下さい
ご職業
家族構成と年齢
例:夫(40歳)・娘(中学1年生)、単身など
実際に動物のお世話をされる方
本人、妻、家族全員など
犬猫を預かることにご家族全員賛成されていますか
*
はい
いいえ
お住まいの形態と間取り
例・持ち家一戸建て/4LDK
※集合住宅の方へ
*
ペット可
ペット不可
預かる場所
リビング、専用の個室、玄関、庭(犬小屋の有無)、室内フリー・ケージ使用・サークル使用、ガレージなど
※できるだけ詳しくお願いします
一時預かり可能期間
離乳まで、里親が見つかるまで、半年程、特に指定なしなど
過去に一時預かりのご経験
あり
なし
過去の犬猫の飼育経験
例・犬を合計2頭・10年
先住動物との相性についてご心配なことはありますか
今後ご利用予定の動物病院名・電話番号をお書きください
ご自身のHPやブログをお持ちでしたらご紹介ください
誓約書への署名・捺印・身分証明書の提示
承諾
不可
当会のお願いする脱走・迷子防止対策
承諾
不可
里親会への参加
例:可能、都合が合えば、不可能など
里親希望者と連絡のやり取り
可能
不可能
ご質問などご自由にご記入ください
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